SURAT PERNYATAAN WARIS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini Para Ahli Waris Almarhumah (diketik bold)
menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat
sumpah sesuai agama yang kami anut, bahwa Almarhumah (diketik bold) tempat tinggal terakhir di Jl. Al-Barkah Rt 02/03 Kel. Rawa
Buaya Kec. Cengkareng. Kab / Kota Jakarta
Barat telah meninggal dunia di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo tanggal 2 Februari 2015. Semasa hidupnya Tidak pernah
menikah. Selaku Orang tua, kami yang merupakan ahli waris Almarhumah Diana
Purnawati :
|
No.
|
Nama
|
Tempat, Tgl. Lahir
|
Keterangan
|
|
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
Demikian Surat Pernyataan Waris ini kami buat dengan
sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak
manapun juga. Apabila di kemudian hari ternyata ada ahli waris lainnya, maka
kami bersedia dituntut berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku
dan tidak akan melibatkan pejabat instansi manapun.
Jakarta,
................................. 2015
Kami Ahli Waris /
Orang Tua Almarhumah
Saksi
1. ................................ 1. :
.....................................................
2. ................................
Mengetahui,
Ketua RT ……. / …… Ketua RW ……..
Kel. ________________ Kel. ________________
____________________
___________________
Sesuai KTP dan KK yang dimiliki penandatangan poin 1 dan 2 adalah warga
kami Kelurahan Rawa Buaya, Cengkareng Jakarta Barat.
No. : Nomor
:
Tanggal : Tanggal :
CAMAT ___________________ LURAH ___________________
Tidak ada komentar:
Posting Komentar